Медицинские страховые организации: защитники, посредники или контролеры?

Комитет по охране здоровья провел круглый стол на тему: Страховые медицинские организации. Законодательное регулирование, финансирование и новые парадигмы развития.

В его работе приняли участие депутаты, члены Совета Федерации, представители органов исполнительной власти, медицинских, страховых, научных и общественных организаций.

Дискуссия вокруг страховых медицинских организаций не утихает, отметил председатель Комитета Дмитрий Морозов. На рассмотрении в Комитете находится пять законопроектов с полярными предложениями.

«Одни предлагают регламентировать прибыль страховых медорганизаций, другие вообще сомневаются в развитии нашей страны по этому направлению. Третьи планируют наделить медицинские страховые организации доступом к врачебной тайне», - сообщил Д.Морозов.

Признавая наличие «болезненных точек», Д.Морозов все-таки убежден, что страховые медорганизации должны быть «драйвером развития», обеспечивая «серьезное консалтинговое взаимодействие между пациентом и системой здравоохранения».

По словам заместителя министра здравоохранения Натальи Хоровой, страховые организации призваны стать «реальными помощниками и защитниками прав пациентов». В связи с этим усиливается их роль в информировании и сопровождении застрахованных лиц при организации оказания медицинской помощи, включая консультирование, напоминание о праве выбора медицинской организации, врача, информирование о необходимости диспансеризации, а также об объемах медицинской помощи, которая предоставляется гражданину.

Для этого введен институт страховых представителей трех уровней. К первому относятся колл-центры, ко второму - специалисты, работающие с письменными обращениями. С 2018 года приступают к работе страховые представители третьего уровня. Это эксперты по оценке качества оказания медицинской помощи.

«Прямая обязанность страховых компаний, работающих в системе обязательного медицинского страхования, отстаивать права застрахованных, - подчеркнула председатель ФОМС Наталья Стадченко. - Если страховая организация этого не делает, она должна нести ответственность вплоть до запрета работы в системе ОМС».

По данным Н.Стадченко, права 146 млн. застрахованных пациентов защищают 44 страховые медорганизации. Их лицензирование осуществляет Центробанк. На «ведение дела» страховые организации тратят до 4% средств, поступающих из фонда ОМС. В системе работает 8 тысяч страховых представителей, прошедших соответствующую подготовку.

Для повышения эффективности работы медицинских страховых компаний, по словам Н.Стадченко, необходимо ужесточить требования при получении лицензии и собственно лицензионный контроль, а также увеличить размер уставного капитала компаний, осуществляющих исключительно медицинское страхование.

По мнению директора Института экономики здравоохранения ВШЭ Ларисы Попович, страховые медицинские организации не способствуют повышению качества и доступности медпомощи.

Постфактная экспертиза 1-4% выставленных счетов за оказанную медпомощь не позволяет оценивать ее качество. Удовлетворенность населения медуслугами на протяжении последних 10 лет не превышает 39%. При этом 67% населения признают, что из-за недоступности бесплатной медпомощи вынуждены обращаться в частные сети.

«Это искусственный институт, - заключила эксперт. - Пациентам не нужные страховые компании. Медицинские учреждения от них стонут. И сами страховые компании не удовлетворены ситуацией, потому что функции их размыты».

Экспертизу, полагает Л.Попович, следует передать в Росздравнадзор, а страховым медицинским компаниям оставить логистику и маршрутизацию. Что касается приписок, с ними поможет бороться система блокчейна. В систему оценки качества целесообразно включать мнение пациентов.

При этом эксперт ВШЭ высказалась категорически против возложения страховых рисков на компании, работающие в системе ОМС. Такое решение, по ее словам, создаст дополнительный барьер на пути повышения доступности медпомощи. «Это абсолютно ошибочный подход», - уверена Л.Попович.

Депутат, член Комитета по охране здоровья Алексей Куринный считает, что большинство функций ныне действующих страховых компаний может выполнять Фонд обязательного медицинского страхования. За страховыми компаниям депутат предлагает сохранить сервисные услуги.

«Ломать страховой принцип, когда за услугой идут деньги,  смысла нет, но сделать его более оптимальным и дешевым вполне реально», - подчеркнул А.Куринный, заметив, что в 2018 году на содержание медицинских страховых организаций будет потрачено порядка 20-25 млрд. рублей. «Это половина всех расходов на льготное лекарственное обеспечение», - сопоставил депутат.

Его коллега по работе в Комитете Тамара Фролова, не отвергая принципов страховой медицины, высказала предположение, что формирование института страховых поверенных в регионах вряд ли повысит качество медпомощи, а вот на ее доступности скажется негативно.

«Если укомплектуют врачами-экспертами страховые компании, значит, оголят еще больше наши лечебные учреждения, - аргументировала она. - Все врачи-эксперты работают по совместительству. Сегодня такой эксперт проверяет меня, а завтра его проверит врач другой больницы. О какой независимой экспертизе может идти речь? Ведь каждый понимает: сегодня оштрафую я, завтра оштрафуют меня».

По итогам обсуждения выработаны рекомендации Правительству, Государственной Думе, Министерству здравоохранения и Федеральному фонду обязательного медицинского страхования.

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ: Куринный призвал исключить страховые компании из системы ОМС